“É preciso entender o que está para além do sintoma”

Passaram por si muitos casos de crianças e jovens em risco. Por via do serviço de urgência, do internamento ou através da consulta. Casos de maus-tratos, abuso sexual, negligencia ou situações de famílias disfuncionais, jovens com alterações graves de comportamento, entre outras, são sinalizados pelo Serviço de Pediatria num número que ronda os 200 ao ano, refere Alda Mira Coelho, pedopsiquiatra no Hospital-Geral de São João, no Porto. (...)

Enquanto pedopsiquiatra, tem desenvolvido a sua actividade na promoção da saúde mental de crianças, jovens e famílias. E, recentemente, foi integrada no núcleo hospitalar de crianças e jovens em risco, uma unidade de primeira linha, que funciona em articulação com outros núcleos do país. (...)

EDUCARE.PT (E): Qual o papel do pedopsiquiatra na comunidade?

Alda Mira Coelho (AMC): Os pedopsiquiatras devem promover o acesso das crianças, jovens e famílias aos cuidados de saúde mental, principalmente no que respeita detecção precoce de sinais de alarme (desvios de desenvolvimento, sintomas psicopatológicos) e respectiva orientação adequada. É também importante o papel de sensibilização e informação da sociedade relativamente a temas que podem ser relevantes (ajudar a educar atitudes de risco, detectar sinais de patologia) na área da prevenção em saúde mental.

Muitas vezes a medicina torna-se tão compartimentada e especializada que a abordagem da criança corre o risco de ficar muito redutora. Não podemos esquecer que ela é um ser relacional em crescimento e os seus sintomas podem variar ao longo da idade ou em diferentes contextos. É preciso entender o que está para além do sintoma, criando uma relação empática com a criança e família e tentando melhorar a comunicação entre os diferentes sistemas em interacção.

E: O que é estar em "situação de risco"? 

AMC: Uma criança está em risco quando está exposta a factores que são prejudiciais para o seu desenvolvimento físico e/ou psicológico.

E: A expressão "em risco" remete logo para os maus-tratos físicos...

AMC: Há várias formas de risco... A nível físico, seja por agressão, seja por falta de cuidados básicos de saúde higiene ou alimentação. Mas também a nível sexual, nas suas diferentes expressões, com ou sem violência. E, a nível psicológico, que é uma situação que passa muitas vezes despercebida ou camuflada, mas pode ocorrer na família ou até na escola, quando a criança é sujeita a humilhações, insultos, marginalização ou falta de carinhos e de apoio.

E: Tem ideia do número de casos de crianças em situação de risco que são despistados através de visitas ou urgências ao Serviço de Pediatria do Hospital de São João, no Porto?

AMC: Pelos dados que temos das assistentes sociais andam à volta de 200 por ano, mas não tenho números precisos neste momento. 

E: E ao nível nacional entre hospitais?

AMC: Os hospitais que têm núcleos para crianças em risco têm registos idênticos aos nossos principalmente a nível do serviço social, mas ainda há muito a fazer no que respeita ao registo e informatização uniformizada dos dados.

E: Uma suspeita, por parte de qualquer médico, suscita logo a denúncia da situação à Comissão Nacional de Protecção de Crianças e Jovens em Risco (CPCJ)?

AMC: Nem sempre o caso tem de ir à CPCJ. Primeiro é participado ao núcleo por ser uma unidade de primeira linha e só alguns casos é que passam à CPCJ ou, se for muito grave, directamente ao tribunal.

E: Como é tratada uma situação deste género?

AMC: Depende da situação. Há casos em que a criança, por razões de mau estado geral ou risco grave, tem de ficar internada e o caso pode ter de ser participado ao tribunal, que decidirá o destino da criança, embora ouvindo os pareceres dos técnicos envolvidos e da família, sempre que possível.

 Casos que ficam a ser acompanhados em consulta com o apoio do Núcleo da área ou da CPCJ respectiva. Procura-se sempre envolver os técnicos do serviço social e delinear um plano de intervenção para cada caso. Nas situações de abuso sexual, é necessário participar ao Instituto de Medicina Legal.

Em todas as situações é preciso muita cautela ao abordar a situação e garantir sempre a privacidade, protecção e tranquilização da criança, evitando acusações intempestivas ou precipitadas e tentando ouvir e apoiar a família.

E: Em que circunstâncias o Tribunal de Família e a CPCJ pedem a actuação do serviço de pedopsiquiatria?

AMC: Os pedidos na área da pedopsiquiatria acontecem geralmente nos casos de maus-tratos ou abuso sexual com repercussão no desenvolvimento emocional e ainda nas situações de famílias disfuncionais e de jovens com comportamentos de risco.

E: Em que consiste essa intervenção? 

AMC: É necessário identificar o problema, os recursos da família e depois delinear um plano de intervenção, através de uma equipa multidisciplinar, sempre que possível, envolvendo os diferentes contextos relacionados com a criança. É importante intervir essencialmente junto da família, detectar factores de risco, orientar pais para tratamento, por exemplo, a terapia familiar em alguns casos.

Às vezes também é preciso intervir junto da escola, criando mais apoios e condições adequadas ao jovem procurando dar-lhe ocupações e modelos mais estruturantes. Também pode ser necessário um apoio psicoterapêutico ou até alguma intervenção farmacológica.

E: Que tipos de danos, ao nível do desenvolvimento psicoafectivo, são característicos numa criança ou jovem vítima de maus-tratos, sejam eles físicos ou emocionais?

AMC: Depende do tipo de maus-tratos, idade e características da criança e da relação entre ela e o agressor. Por exemplo, se uma criança muito pequena é vítima de carência e negligência afectiva isso pode ter repercussão no desenvolvimento socioemocional, não só nas suas capacidades cognitivas e verbais mas também na capacidade de desenvolver relações profundas e estáveis, podendo ter tendência para uma sensação permanente de perda ou insatisfação, com tendência para sintomas depressivos. 

Se for ela própria vítima de agressão, pode vir a ter comportamentos de revolta e agressão quando crescer. Torna-se tudo ainda mais complexo quando a agressão é realizada por alguém a quem a criança está ligada afectivamente. 

Se a criança aprende os afectos de modo disfuncional, associados a agressão ou abuso, terá ela própria dificuldade em exprimi-los de outra forma. O vazio afectivo e as perturbações na vinculação podem levar a incapacidade de amar desenvolvendo relações de tipo tudo ou nada, com grande impulsividade e intolerância à frustração.

E: A criança ou o jovem tem ou não a percepção de que é vítima de situações a que a maioria dos seus pares não será?

AMC: Quando a criança é muito pequena, em princípio, não tem essa percepção porque não conhece as outras realidades, mas começa a perceber isso por volta da idade escolar (5/6 anos) só que, muitas vezes, acha que é merecedora desse mau trato por se ter portado mal...

São frequentes os sentimentos de culpa nestas situações, embora mais tarde possam dar lugar a revolta e agressividade contra a sociedade em geral, dependendo de vários factores.

E: Qual é o impacto da denúncia do risco numa família?

AMC: Pode ser uma situação muito complexa e delicada que tem de ser avaliada e conduzida com muito cuidado para evitar danos mais graves do que o próprio risco inicial. Daí a necessidade de formação adequada dos técnicos que realizam este trabalho. É fundamental analisar bem todas as variáveis antes de levantar suspeitas e deve-se tentar, sempre que possível, conservar a estrutura e potencial relacional da família. 

Tenho vindo a propor, há algum tempo, a figura de "gestor de caso" que seria alguém responsável por uma determinada família, no sentido de aplicação de planos de intervenção, e que poderia ser o interlocutor para comunicar com os elementos da família, principalmente quando houvesse decisões delicadas, sendo importante estabelecer primeiro uma relação de confiança. 

Muitas vezes as famílias têm uma atitude de desconfiança e revolta em relação aos técnicos de segurança social, o que prejudica a colaboração, precisamente porque falta este trabalho inicial de criar um vínculo com o técnico, percebendo que o objectivo é ajudar a reorganizar o ambiente familiar e não punir ou julgar os seus elementos.

E: Durante o processo de protecção, a criança pode ser retirada à família. Qual o impacto da institucionalização? 

AMC: Geralmente tem um impacto negativo, principalmente se for realizado de modo abrupto, cortando os contactos com os familiares, embora, em certas situações, seja a solução menos má e a única que permite salvaguardar a segurança da criança. O desejável era que a institucionalização fosse um último recurso e que fosse apenas temporária, efectuada de modo não traumático, explicando à criança que ficaria algum tempo num colégio onde teria afecto e protecção enquanto a família estava com alguns problemas que todos iriam ajudar a resolver. 

Nesse período seria importante manter, se possível, os contactos com a família, desencadeando os apoios e medidas necessários para uma futura reintegração familiar. Seria positivo que dentro da instituição se nomeasse uma "figura de afecto" para a criança se sentir segura e protegida. Desenvolver vínculos adequados é a melhor forma de proteger a criança e minimizar os riscos no seu desenvolvimento futuro.

E: Qual o momento oportuno para começar a perceber em que estado emocional está a criança ou jovem e planear uma intervenção? 

AMC: Qualquer momento em que se perceba que a criança está em sofrimento será oportuno para iniciar uma intervenção, tentando perceber a situação e quais as medidas prioritárias.

É preciso saber ouvir a criança e perceber a sua linguagem e o que ela sente.

E: Que tipo de intervenção é necessária depois para reintegração da criança na família?

AMC: É importante analisar os factores de risco e tentar minimizá-los, fornecendo os apoios necessários e a supervisão continuada da família. Também é importante o apoio à criança garantindo-lhe segurança e protecção. Mais uma vez aqui pode ser essencial o papel do gestor de caso, estabelecendo um vínculo de continuidade.

E: Tem de anteceder a esta reintegração um trabalho de reparação afectiva quer da criança quer da família?

AMC: Muitas vezes é necessária essa reparação, dependendo do tipo de trauma e do tempo que a criança esteve na instituição, e ainda das características e idade da criança. Nas crianças pequenas é fundamental perceber quais são os seus principais vínculos e tentar preservá-los ou repará-los em tempo. O processo de vinculação é essencial para a construção futura da personalidade.

E: Que conselhos pode dar aos pais no sentido de conseguirem um equilíbrio entre educar e amar?

AMC: É essencial mostrar à criança que gostam dela através de gestos de carinho e não de prendas, dar mimos, elogios, brincar e contar histórias, ajudando-a a acreditar em si própria e a desenvolver o seu potencial ao seu ritmo, sem pressionar nem exigir de mais.

Mas também é preciso saber dizer não, de forma gradual, as crianças precisam de sentir-se amadas. Sentir que são importantes para alguém...

Na escola...

E: O uso de crianças em manifestações - como as que têm ocorrido nos protestos contra o corte no financiamento do ensino privado - constitui uma "situação de risco"?

AMC: A presença de crianças em manifestações políticas não é desejável se as colocar em situação de risco ou se houver abuso da sua imagem, mas naturalmente que, se estiverem com as suas famílias num movimento pacífico e sem riscos, apenas manifestando uma opinião que tem a ver com o seu futuro, não me parece que se possam enquadrar em situação de risco.

E: A escola é um lugar privilegiado na detecção de perigo... 

AMC: Sim, os professores atentos podem identificar sinais de risco na criança ou família.

E: Que sinais ou sintomas os professores devem ter em consideração para despistarem eventuais situações de risco? 

AMC: Se notam que uma criança anda mais triste ou irritável. O isolamento, medos excessivos e difusos ou uma agressividade descontrolada podem ser sinais de que algo se passa. Numa criança pequena as brincadeiras repetidas sobre o acto sexual também podem ser suspeitas. Se uma criança aparece negligenciada ou com lesões frequentes isso também deve ser investigado.

E: Como se contorna uma situação de agressividade na relação aluno-professor? 

AMC: Muitas vezes tenho realçado a importância do papel do professor-tutor com quem o aluno tenha uma afinidade particular e que lhe dê a atenção que necessita, que lhe mostre que se preocupa com ele. Poderá então falar com ele para saber o que se passa e ensinar-lhe formas alternativas de reagir, servindo de intermediário com os outros professores.

E: Que conselhos daria aos professores para tirarem melhor partido da relação com os alunos?

AMC: Nunca humilhar nem criticar diante dos outros. Procurar os aspectos positivos de cada aluno e valorizá-los. Falar particularmente com o aluno problema no final da aula, mostrando que o quer ajudar e não punir. Tentar envolver a família sem fazer julgamentos prévios.

Seria importante a introdução de cursos alternativos na escola, que permitissem a expressão através da arte (pintura, teatro e música). Seria uma forma excelente de canalizar as energias e emoções intensas destes jovens de um modo construtivo e mais adaptativo.

O papel da escola é fundamental porque é onde os jovens passam grande parte do tempo. Seria desejável encontrar outras respostas com mais apoios e adaptação de currículos pela via pré-profissional no sentido de ajudar cada jovem a descobrir um rumo, acreditando no seu potencial e fornecendo-lhes modelos estruturantes.

Não podemos limitar-nos a juntar todos os alunos com comportamentos disfuncionais numa turma com condições especiais. Há que fazer mais do que isso. Saber motivar cada jovem, mostrar que acreditamos nele e dar-lhe modelos orientadores que possivelmente nunca teve. Daí a importância do professor-tutor, que tenha uma afinidade particular com determinado aluno. O problema é sempre relacionado com o afecto. Todos precisam de sentir que são importantes para alguém...

In: Educare